Anamnese-Onlineformular - MKG Tagesklinik

Patienten

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Anamnesebogen

Liebe Patentin, lieber Patient,
zur gezielten Behandlung und Beurteilung der Operationsrisiken ist die Kenntnis bereits bestehender Vorerkrankungen unbedingt erforderlich. Durch das sorgfältige Ausfüllen des Fragebogens, helfen Sie uns mögliche Gesundheitsrisiken zu erkennen und die Behandlung auf Ihre Bedürfnisse auszurichten. Alle Angaben werden selbstverständlich streng vertraulich unter Berücksichtigung der aktuellen Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) behandelt. Vielen Dank für Ihre freundliche Mithilfe!

Ihr Ärzteteam der MKG TagesKlinik Lüdenscheid

Waren Sie in den letzten zwei Jahren in einem Krankenhaus oder bei einem Arzt in Behandlung?

Nehmen Sie ständig Medikamente? (auch z. B. Blutverdünner, Osteoporosemittel ...)

Haben Sie Allergien? (z. B. Heuschnupfen, Hautausschlag, Medikamentenallergie)

Haben oder hatten Sie eine oder mehrere der nachstehend aufgeführten Krankheiten?

Sonstige Erkrankungen?


Schweigepflicht/Datenschutz:

übermittelt werden. Dass ich diese Einverständniserklärung jederzeit ganz oder teilweise schriftlich widerrufen kann, ist mir bekannt.


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Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!

Download Anamnesebogen als PDF

application/pdf Anamnese_MKG_9-18.pdf (564,6 KiB)