Patienten

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Anamnesebogen

Liebe Patentin, lieber Patient,
zur gezielten Behandlung und Beurteilung der Operationsrisiken ist die Kenntnis bereits bestehender
Vorerkrankungen unbedingt erforderlich. Wir bitten Sie, den vorliegenden Fragebogen sorgfältig auszufüllen.
Sie helfen uns dadurch, bei Ihnen eventuell gegebene Gesundheitsrisiken besser zu erkennen.
Somit kann die Behandlung besser auf Ihre Bedürfnisse ausgerichtet werden. Alle Ihre Angaben
werden selbstverständlich streng vertraulich unter Berücksichtigung aller Datenschutzrichtlinien
behandelt! Vielen Dank für Ihre freundliche Hilfe.
Ihr Ärzteteam der MKG TagesKlinik Lüdenscheid

Waren Sie in den letzten zwei Jahren in einem Krankenhaus oder bei einem Arzt in Behandlung?

Nehmen Sie ständig Medikamente? (auch z. B. Blutverdünner, Osteoporosemittel ...)

Haben Sie Allergien? (z. B. Heuschnupfen, Hautausschlag, Medikamentenallergie)

Haben oder hatten Sie eine oder mehrere der nachstehend aufgeführten Krankheiten?

Sonstige Erkrankungen?

Haben Sie größere Operationen hinter sich? Sind dabei Komplikationen aufgetreten?

Ich bin damit einverstanden, dass die Behandlungsergebnisse meinem Hausarzt in einem Arztbrief
übermittelt werden.

Können wir Sie in Zukunft auch per E-Mail erreichen?

Was ist die Summe aus 5 und 8?

* Pflichtfeld